본인부담상한제 초과금 환급 신청방법 및 실비보험 청구에 대해 총 정리
병원을 자주가는분이나, 큰 질병에 걸려 수술을 할 경우 병원비를 걱정 하지않을수가 없습니다. 그래서 가계부담을 줄여주기위해 건강보험공단에서 본인부담상한제라는 제도를 운영하고 있습니다. 오늘은 본인부담상한제 초과금 환급 신청 방법과 실비보험청구를 했을 때 모두 환급을 받을 수 있는지 알아보겠습니다.
본인부담상한제 제도란?
- 본인부담상한제는 과도한 의료비 지출로 인해 가계부담을 덜어주는 건강보험공단의 제도 입니다. 본인부담상한액을 넘는 경우, 초과금액을 공단에서 부담을 하고, 사전급여와 사후급여로 구분하여 운영하고 있습니다.

본인부담상한제 소득분위 상한액
- 개인별 상한액은 직장가입자의 전년도 건강보험료 연말정산(매년 4월말), 개인사업장 대표자의 종합소득신고 시기를 고려하여, 매년 8월경 연평균 보험료를 산출하여 본인부담상한액을 결정합니다.
- 소득수준은 진료연도의 건강보험 가입자가 부담한 연평균 보험료 부담 수준을 기준으로 본인부담상한액을 결정하며, 보험료 부담수준은 직역(지역가입자 및 직장가입자)별로 가입자가 부담한 연평균 건강보험료를 10분위로 나누어 계산합니다.
연도 | 요양병원 입원일수 | 저소득연평균 보험료 분위고소득 | ||||||
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1분위 | 2~3분위 | 4~5분위 | 6~7분위 | 8분위 | 9분위 | 10분위 | ||
2023년 | 요양병원 120일 초과 입원 | 134만원 | 168만원 | 227만원 | 375만원 | 538만원 | 646만원 | 1,014만원 |
그 밖의 경우 | 87만원 | 108만원 | 162만원 | 303만원 | 414만원 | 497만원 | 780만원 | |
2022년 | 요양병원 120일 초과 입원 | 128만원 | 160만원 | 217만원 | 289만원 | 360만원 | 443만원 | 598만원 |
그 밖의 경우 | 83만원 | 103만원 | 155만원 | |||||
2021년 | 요양병원 120일 초과 입원 | 125만원 | 157만원 | 212만원 | 282만원 | 352만원 | 433만원 | 584만원 |
그 밖의 경우 | 81만원 | 101만원 | 152만원 | |||||
2020년 | 요양병원 120일 초과 입원 | 125만원 | 157만원 | 211만원 | 281만원 | 351만원 | 431만원 | 582만원 |
그 밖의 경우 | 81만원 | 101만원 | 152만원 | |||||
2019년 | 요양병원 120일 초과 입원 | 125만원 | 157만원 | 211만원 | 280만원 | 350만원 | 430만원 | 580 |

사후환급 신청 구비서류
- 본인부담상한액 초과금 지급신청서
- 건강보험공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 일괄 지급한 지급신청서

사후환급 신청방법
- 근처 건강보험공단 방문 접수
- 팩스 접수
- 우편 접수
- 인터넷 접수 (환급금 조회 및 신청)

사후환급 예시
경기 하남에 사는 55세 장씨는 작년 병원에서 급성바이러스 간염에 의한 간부전으로 간이식 수술을 받았다. 장씨는 반년에 걸친 입원으로 비급여를 제외한 총 의료비(본인부담액)가 3,723만원이 나왔으나, 본인부담상한제를 적용(사전적용)받아 506만원까지만 본인이 부담하고, 나머지 3,217만원은 공단이 부담하였다.
최근 장씨는 국민건강보험공단으로부터 304만원을 더 돌려받게 된다는 안내문을 받았다. 이는 장씨의 작년 건강보험료 수준이 전체 가입자 중 소득 4분위에 해당되어 의료비 본인부담상한액이 202만원인 대상자로 확정되었기 때문이다.
결과적으로, 장씨는 작년 한 해 비급여를 제외한 의료비(본인부담액) 3,723만원 중 202만원만 본인이 부담하고, 나머지 3,521만원은 공단이 부담함으로써 가계의 경제적 어려움을 크게 덜 수 있게 되었다.
보건복지부(장관 정진엽)와 국민건강보험공단(이사장 성상철)은 2015년도 건강보험료 정산이 완료되어 개인별 본인부담상한제 상한액이 결정됨에 따라, 상한액 초과 금액을 8월 9일부터 되돌려준다고 밝혔다.
본인부담상한제 실비보험과 중복이 되는지?
- 실손의료비보험 가입시기에 따라 상이합니다.
- 1세대 실손의료비보험은 가능 합니다.
- 2009년 10월 이전 실손의료비만 보상 가능합니다.
- 이후 가입자의 경우 보험약관에 보상하지 않는 사항에 본인부담금상한제는 제외 한다고 명시 되어있으니 참고 바랍니다.


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