산정특례제도란 ?
진료비 본인 부담이 높은 의료 행위를 했을 때 본인부담료를 낮게 적용해 의료부담을 덜어주는 제도입니다.
2023년 1월부터 총 42개 희귀질환이 산정특례에 추가 되어, 더 많은 대상이 산정특례 대상자가 될수 있습니다.
산정특례제도 개요
- 본인일부부담금 산정 특례 제도란 진료비 본인부담이 높은 암, 중증질환자, 희귀질환자, 중증난치성질환자에 대하여 본인부담률을 줄여주는 제도를 말합니다.
- 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)
- 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제1항 별표2
- 본인일부부담금 산정 특례에 관한 기준(보건복지부 고시)

특례지원 대상 및 지원내용
- 중증질환자 : 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 질병분류코드 (C00~C97, D00~D99, D32~D33, D37~D48)으로 진료를 받는 경우 요양급여비용 총액의 5% 본인일부부담 합니다.
- 희귀질환자 : 산정 특례 대상 질병에 해당 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받는 경우 요양급여비용 총액의 10%를 본인일부부담 합니다.
- 중증난치성질환 : 산정 특례 대상 질병에 해당되는 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받는 경우 요양급여비용 총액의 10%를 본인일부부담 합니다.
- 뇌혈관, 심장질환 : 산정 특례로 대상 질병에 해당되는 환자가 등록일로부터 30일 (입원) 진료 받는 경우 요양급여비용 총액의 5%를 본인일부부담 합니다.(심장 이식술 받은경우 최대 60일)
- 중증외상(화상) : 산정 특례로 대상 상병으로 해당되는 환자가 등록일로부터 30일(입원) 진료를 받을 경우 요양급여비용 총액의 5% 본인일부부담 합니다.(중증화상 최대 1년)

결핵질환자 특례
- 항결핵제 내성(U84.3), 결핵(A15~A19)으로 공단에 산정특례 등록된 환자가 등록일로부터 산정특례 종료일까지 결핵치료로 의료행위를 받을 경우 본인부담금 면제 (1년)

중증치매 특례
- 중증치매 환자로 등록된 날로 부터 5년간 해당 질병으로 진료를 받을시 10% 본인일부부담 합니다.
신청방법
- 해당 의료기관 (병원)에서 건강보험 산정특례 등록 신청서 작성후 의료기관에서 등록
- 의사가 발핸한 건강보험 산정특례 등록 신청서 1부 지참하여 건강보험공단 지사에 제출 등록

적용범위
- 외래 또는 입원진료시 요양급여비용 이외 전액보인부담금이나 선별급여, 비급여는 제외

산정 특례 재등록 기준
- (암) 특례기간 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이확인되는 경우로서 암조직의 제거․소멸을 목적으로 수술, 방사선․ 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 암환자로 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능암 재등록 시에도 암 산정 특례 등록기준을 충족해야 하며, 등록기준 미충족 시에는 등록기준 예외적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록 가능(등록신청일 기준 6개월이내, 적용종료일 기준 6개월 이내의 검사기록 인정)
- (희귀질환, 중증난치질환) 특례기간 종료시점에 등록된 희귀질환, 중증난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우이며, 해당 질환의 등록기준을 충족하여야 함. 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능 (재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록 인정-유전자학적 검사는 제외)

산정 특례 대상에 대해 더 궁금하시다면 건강보험공단에서 확인
오늘은 암,희귀질환,중증질환(중증외상) 등 고가의 의료비가 지출에 부담을 덜어주는 산정특례에 대해 알아봤습니다.
큰 병에 걸려 걱정이 많으신분들 걱정하지 마세요. 치료에 집중하셔서 꼭 완치 되시길 바랍니다.
2 thoughts on “산정특례제도 신청 방법과 신청 대상자 확인”