상해수술비 보험금청구 할 때 주의사항 총 정리 No.1

상해수술비 보험금청구 주의사항

일반 사람들은 상해수술비 보험금청구 할 때 잘 모르는 것이 있습니다. 오늘은 보험 청구 할 때 주의사항과 필요한 서류가 어떤 것이 있는지에 대해 알려 드리겠습니다.

상해수술비란?

• 일상생활 중 우연, 급격, 외래적 상해로 다쳐 수술을 하였을 경우 보험금을 지급 하는 특약 입니다.

수술의 정의

• 수술이라 함은 의사에 의하여 치료가 필요하다가 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제, 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.
• 의사 : 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자를 말합니다.
• 절단 : 특정 부위를 잘라 내는 것을 말합니다.
• 절제 : 특정 부위를 잘라 없애는 것을 말합니다.
• 흡인 : 주사기 등으로 빨아 들이는 것을 말합니다. (수술의 정의에 해당 하지 않음)

상해수술비 보험금청구 구비서류

• 진단서
• 수술확인서 또는 수술기록지
• 입퇴원확인서
• 초진기록지 또는 의무기록지
• 진료비세부내역서
• 진료영수증

상해수술비 보험을 청구할 때 보험에 대해 잘 모르시는 분들은 진단서만 청구 하시는분들이 있습니다. 그러나 진단서만 가지고 보험을 접수하게 되면 보상과 직원이 전화와서 다시 필요한 서류를 제출해 달라고 합니다. 그렇게 되면 보험금 지급이 늦어질 수 있습니다. 어떤 분의 경우는 모르는 번호로 전화가 와서 보이스피싱으로 오해하여 전화를 계속 받지 않는 경우도 있습니다.

상해수술비 보험금청구 할 때 꼭 필요한 서류

• 진료확인서 또는 진료확인서
• 초진기록지
• 진료비세부내역서

보험청구 할 때 꼭 필요한 서류로써 진단서와 초진기록지, 진료비세부내역서는 필수로 같이 첨부 하셔야 합니다. 그 이유는 상해의 경우 어떻게 다쳤는지 보험사가 알아야 하기때문에 초진기록지가 필요합니다.

초진기록지는 의사와 상담 내용이 적혀 있는 서류입니다. 예를 들어 톱질을 하다 다쳤을 경우 병원을 내방 하면 의사가 어떻게 다쳤는지 물어봅니다. 그럼 환자의 경우 “언제, 어디서, 어떻게, 다쳤다” 라는 내용을 말하는데 그걸 의사가 기록을 합니다. 그걸 초진기록지에 다 적혀있기 때문에 꼭 이 서류가 필요합니다.

진료비세부내역서 같은 경우는 종 수술비특약을 청구 할 때 꼭 필요한 서류입니다. 서류 내용에 보면 어떤 처치를 했는지와 어떤 약물을 사용했는지 적혀있으며, 또 한 의료수가 코드까지 포함 되어있기 때문에 보험사에서는 1~7종 수술비특약과 1~8종 특약에 대해 보험금을 지급 할 것인가를 결정 합니다.

일반 상해수술비특약과 다른 1~7종 수술비와 1~8종 수술비와 같은 경우는 어떤 의료행위를 했는지, 그리고 의료수가 코드가 부합하는지 최종 확인이 되어야 보험금을 지급합니다.

현장조사 나올 때 대처법

• 아무 곳이나 서명을 하면 안됩니다.
• 건강보험공단 심사평가원에 서명하라고 하면 안됩니다.

상해수술비 했을 때 현장조사가 진행될 가능성이 있습니다. 이럴 경우 손해사정사를 만나서 서명 하라고 한다고 무턱대고 전부 서명 해주시면 개인정보가 다 노출될 우려가 있습니다.

이럴 경우는 꼭 필요한 곳에만 서명하셔야 합니다. 전부 다 거절하시게 되면 보험조사 진행이 안되기 때문에 보험금 지급심사가 지연될 가능성이 매우 높습니다. 그래서 과거 알릴의무를 확인하는 것만 서명 해주시면 됩니다.
예를 들어 거주지 근처 병원 몇 곳 확인할 수 있는 서류에 서명해 주는 겁니다. 현장 조사원이 너무 많은 걸 원하시면 개인정보 때문에 그러니 꼭 필요한 것에만 서명하겠다고 하세요.

마지막으로

이 글을 쓰고 있는 저는 보험영업을 11년 이상 지속하고 있는 보험설계사 이며, 한 회사의 사업단장을 역임하고 있습니다. 많은 설계사를 관리하고 교육하며 가르치면서 영업도 하고 있습니다.

더 많은 설계사 분들이 이런 보험 청구건에 대해 교육을 잘 받는다면 보험 가입자에게 많은 도움을 드릴 수 있을텐데 아쉬움이 많이 남습니다.

혹시 이 내용을 보시고 보험청구에 대해 궁금하신점이나 보험에 대해 궁금하신점이 있으시다면 언제든 문의 주세요.