자폐스펙트럼 증상 및 보험청구 구비서류
최근 발달장애와 발달지연 등 보험회사의 의료자문에 관한 이슈가 많아지고 있습니다. 자펙스펙트럼의 경우 ADHD 장애 증상과 헷갈릴 수도 있으며, 아동의 행동에 유심히 관심을 가지고 지켜봐야 합니다. 오늘은 자폐스펙트럼 증상 및 보험청구 구비서류에 대해 알려드리도록 하겠습니다.
자폐스펙트럼 증상
- 사회적 상호작용의 어려움
- 의사소통의 문제
- 제한적이고 반복 적인 행동
- 감각적 민감성
- 상상력의 차이
자폐스펙트럼 증상
타인과 관계 형성이 어려우며, 유지하기가 힘듭니다.
비언어적 신호를 이해하기 힘들어 합니다. (눈 맞춤, 표정 등등)
특정한 행동 및 관심사에 집착할 수 있으며, 일상적 변화에 대한 저항이 강할 수 있습니다.
소리, 빛, 촉감 등 감각 자극에 대해 비정상적 반응이 보일 수 있으며, 상상 놀이를 잘 하지 않거나, 특정한 주제에 대한 깊은 지식을 보유하는 경우가 다수 있습니다.
자폐스펙트럼 원인
- 유전적 요인
- 환경적 요인
- 신경생물학적 요인
- 사회적 요인
가족력이나 유전적 변이가 자폐의 발병과 관련이 있는 것으로 연구되고 있으며, 임신 중 노출된 특정 환경적인 요인으로 자폐의 발병에 영향을 미칠 수 있습니다.
뇌 구조적 또는 기능적 차이와 관련이 있을 수도 있습니다. 일부 연구 논문에서는 양육의 환경과 사회적인 상호작용이 영향을 미칠 수 있다고 보고 되고 있습니다.
자폐스펙트럼 치료방법
- 행동 치료
- 언어 및 의사소통 치료
- 감각 통합 치료
- 약물 치료
- 가족 지원 교육
- 대체 및 보완 치료
행동을 분석하고 긍정적인 행동을 강화하여 사회 적응과 의사소통 능력을 향상 시키는 방법이 있습니다.
언어 치료는 아동의 의사 소통 능력을 향상 시키기 위한 다양한 기법을 사용하여 언어 발달을 향상 시킬 수 있습니다.
약물 치료 방법은 딱히 치료제는 없지만, 불안 및 우울증 또는 과잉 행동을 억제할 수 있는 약물 치료가 있습니다.
대체 및 보완 치료는 미술 치료, 음악 치료 등 아동의 정서적 안정을 위해 실시 할 수 있는 방법 입니다.
자폐스펙트럼 검사
- 아동 발달 평가
- 지능 평가
- 신경심리학적 평가
- 정서 평가
- 주의력 평가
- 뇌 핵자기공명영상검사
- 뇌파 검사
자폐증은 5/10000 ~ 1/110의 유병률을 보이는 질병입니다. 2011년 보고에 따르면 한국에서는 2.64% 정도의 유병률을 가지고 있으며, 남녀비율이 5:1로 남자 아이들에게 더 많이 발견되고 있습니다. 자폐증의 증상은 36개월 이전에 진단이 가능하며, 일부 12개월 이하 아기들도 증상이 나타나기도 합니다. 진단 검사는 한국어로 표준화된 ADOS, ADI-R 검사 방법으로 가능합니다.
자폐스펙트럼 증상이 보이는 시기
- 영아기 (0-12개월)
- 유아기 (1-2세)
- 아동기 (2-3세)
- 4세 이상
일반적인 증상이 발견되는 시기는 2세~3세 사이에 발견되는 경우가 많지만,
증상의 초기 징후는 생후 6개월~ 12개월 사이에 나타나는 경우도 있습니다.
아기가 웃을 때 미소나 눈 맞춤의 부족이 보이며, 부모의 목소리에 대한 반응이 적습니다. 그리고 유아기에 접어들며 언어 발달 지연이 있으며, 또래 아이들과 놀이에 대한 관심이 부족합니다.
2~3세가 되면 명확한 증상이 보이며, 의사소통의 어려움과 사회적 상호작용의 결핍이 뚜렷하게 보입니다.
자폐스펙트럼 보험청구 구비서류
- 진단서
- 후유장해 진단서
- 검사결과지
- 입퇴원확인서
- 진료비영수증
- 진료비세부내역서
어린이 보험의 경우 3대, 4대 장애 진단비 특약이 있는데요, 여기서 2016년 이전 보험이라면 보상이 가능하지만, 2016년 이후 보험 가입자는 불가 합니다.
그러나 “질병후유장해” 보험을 가지고 있다면 보험 청구를 할 수 있으니, 가입한 보험 특약에 따라서 보험금 지급이 됩니다.
실손의료비 청구의 경우 “F” 코드를 받으면 보험금 지급이 어려울 수 있으니, 보험금 청구를 위해서는 “R” 코드를 받아 오시는 것을 추천 드립니다.
최근 보험사들의 “의료자문” 의 횡포로 인해 이슈가 되고 있으며 많은 부모들의 피눈물을 흘리고 있다는 소식을 들었습니다. R코드를 받아오면 발달 지연이라 보험금 지급에 문제가 되지 않지만, 보험사들은 의료자문을 통해 F 코드 발달장애 진단으로 바꿔버리는 수법으로 보험금 면책 사항이라는 통보를 하며 보험금 부지급을 하고 있습니다. 이 글을 보고 있는 분은 소아과는 “R”코드를 부여 하지만 정신과를 가게 되면 “F” 코드를 부여하니 그 점 꼭 기억하셔서 불이익 받지 않기를 바랍니다.
보험 약관상 면책 조항에 “F”(정신 및 행동 장애) 코드는 보험금 면책이라고 되어 있습니다.
그래서 보험회사에서 고객에게 의료자문을 통해 기존의 소아과에서 “R” 코드를 부여받아 발달지연으로 센터 다니는 아이에게 제 3 의료기관의 의료자문을 받아 “F”코드 결과가 나오면 보험금 면책을 하게 됩니다.